Refusionsskema

Alka Vejhjælp Europa

Husk: Der refunderes på basis af kvitteringen. Vedhæft derfor venligst en scannet kopi af alle kvitteringer.

Det er ikke et krav, at du indsender dit CPR-nummer, men hvis du gør, vil SOS International DK A/S udbetale refusionen til din NemKonto.
Personoplysninger
Oplysninger om skaden
Specifikation af udgifter
Bilag nr. Udgiftens art Valuta Beløb  
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Kontrolsum:  
Bankoplysninger OBS: Der refunderes automatisk til din NemKonto hvis du har angivet dit CPR-nummer. Hvis du IKKE ønsker at beløbet skal gå ind på din NemKonto, indtast da venligst bank- og kontooplysninger nedenfor.
Bank
Reg. nr. Kontonr.
Tekst på kontoudskrift
Kommentar

Jeg erklærer følgende:

  • Hvis jeg ovenfor har angivet mit CPR-nummer, giver jeg hermed samtykke til, at SOS International DK A/S må indhente, anvende og videregive CPR-nummeret til SOS International DK A/S’ bank samt min bank.

Dit samtykke bortfalder automatisk, når din sag er færdigbehandlet. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage ved at kontakte SOS International DK A/S på nedenstående kontaktoplysninger med angivelse af dit sagsnummer. Hvis du tilbagekalder dit samtykke, vedrører dette alene behandlingen af dine personoplysninger fremadrettet.



Kontaktoplysninger

SOS International DK A/S v/Alka Vejhjælp Europa
Olof Palmes Allé 18
8200 Aarhus N

Telefon +45 7224 2312
E-mail alkaudland.refusion@sos.eu

Refusionsskema

Du er nu i gang med at sende din refusionsanmodning.

Du har vedhæftet følgende filer:

Jeg erklærer på tro og love, at de afgivne oplysninger er korrekte. SOS International DK A/S gør opmærksom på, at afgivelse af urigtige eller mangelfulde oplysninger kan medføre bortfald eller begrænsninger i dit forsikringsselskabs/SOS International DK A/S' pligt til at yde refusion.