Rødt Kort

Refusionsskema

Husk: Der refunderes på basis af kvitteringen. Vedhæft derfor venligst en scannet kopi af alle kvitteringer.

Det er ikke et krav, at du indsender dit CPR-nummer, men hvis du gør, vil SOS International udbetale refusionen til din NemKonto.
Personoplysninger
Oplysninger om skaden
Specifikation af udgifter
Bilag nr. Udgiftens art Valuta Beløb  
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Kontrolsum:  
Bankoplysninger OBS: Der refunderes automatisk til din NemKonto hvis du har angivet dit CPR-nummer. Hvis du IKKE ønsker at beløbet skal gå ind på din NemKonto, indtast da venligst bank- og kontooplysninger nedenfor.
Bank
Reg. nr. Kontonr.
Tekst på kontoudskrift
Kommentar

Jeg erklærer følgende:

  • Hvis jeg ovenfor har angivet mit CPR-nummer, giver jeg hermed samtykke til, at SOS International A/S må indhente, anvende og videregive CPR-nummeret til SOS International A/S’ bank samt min bank.

Dit samtykke bortfalder automatisk, når din sag er færdigbehandlet. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage ved at kontakte SOS International A/S på nedenstående kontaktoplysninger med angivelse af dit sagsnummer. Hvis du tilbagekalder dit samtykke, vedrører dette alene behandlingen af dine personoplysninger fremadrettet.



Kontaktoplysninger

SOS International
Torsøvej 2
8240 Risskov
Telefon +45 7010 5052
Email rodtkort@sos.eu

Refusionsskema

Du er nu i gang med at sende din refusionsanmodning.

Du har vedhæftet følgende filer:

Jeg erklærer på tro og love, at de afgivne oplysninger er korrekte. SOS International A/S gør opmærksom på, at afgivelse af urigtige eller mangelfulde oplysninger kan medføre bortfald eller begrænsninger i dit forsikringsselskabs/SOS International A/S' pligt til at yde refusion.